رابطه بین قدرت عضلات اندام تحتانی با توانایی‌های عملکردی در بیماران همی‌پارزی

تعداد بازدید : 57

6/8/2023

رابطه بین قدرت عضلات اندام تحتانی با توانایی‌های عملکردی

در بیماران همی‌پارزی

دکتر اصغر اکبری*؛ دکترحسین کریمی**؛ دکترمژده قبایی***

چکیده

سابقه و هدف: شایع‌ترین تظاهر اختلال عملکرد نورولوژیک متعاقب سکته مغزی ضعف حرکتی است. ضعف عضلانی یک عامل زمینه ای برای ایجاد اختلال در توانایی راه‌رفتن بیماران سکته مغزی می‌باشد. هدف از این مطالعه بررسی رابطه بین قدرت ایزومتریک عضلات اندام تحتانی مبتلا و دو وظیفه عملکردی توانایی راه رفتن و تعادل و مهارت‌های حرکتی در مرحله مزمن همی پارزی بعد از سکته مغزی بود.

مواد و روش ها: این مطالعه تحلیلی مقطعی در سال 1382 و در آسایشگاه سالمندان کهریزک انجام شد. 34 بیمار همی پارزی ثانویه به سکته مغزی از طریق نمونه‌گیری دردسترس مورد مطالعه قرار گرفتند. بیمارانی انتخاب شدند که حداقل 12 ماه از شروع سکته مغزی آن ها گذشته باشد. قدرت ایزومتریک هفت گروه عضلانی آن‌ها با نیروسنج دستی اندازه گیری گردید. دو فعالیت عملکردی توانایی راه رفتن و تعادل و مهارت های حرکتی به ترتیب با استفاده از آزمون‌های FAC و ‏timed get up & go اندازه‌گیری شدند. از همبستگی اسپیرمن و رگرسیون خطی به‌ترتیب برای بررسی روابط و براورد نتایج بین متغیرها استفاده گردید.

یافته ها:‌ سن بیماران مورد مطالعه 19/6±41/52 سال و زمان سپری شده از سکته 37/26±37 ماه بود. قدرت همه گروه‌های عضلانی مورد مطالعه به استثنای اکستانسورهای ران (16/0= r) همبستگی معناداری با نمرات آزمون timed get up & go داشت (45/0-37/0=r). قدرت هیچ یک از این گروه‌های عضلانی، به استثنای ابداکتورهای ران (34/0=r)، همبستگی معناداری با نمرات آزمون FACنداشت (2/0- 021/0- =r).

بحث: نتایج نشان داد که قدرت همه عضلات، به جز اکستانسورهای ران، عامل معتبری برای براورد تعادل و مهارت‌های حرکتی و قدرت ابداکتورهای ران عامل معتبری برای براورد توانایی راه‌رفتن هستند. همچنین باتوجه به این مطالعه به اندازه‌گیری قدرت عضلات اندام تحتانی مبتلا برای ارزیابی تعادل و مهارت‌های حرکتی و درمان بیماران در مرحله مزمن توانبخشی بعد از سکته مغزی تأکید می‌شود.

کلید واژه ها: قدرت عضلانی، آزمون توانایی راه رفتن، مهارت‌های حرکتی، همی پارزی، توانایی عملکردی، اندام تحتانی.

مقدمه

سکته مغزی که شایع‌ترین علت ناتوانی بالغین بعد از بیماری‌های قلبی و سرطان است(1)، یک‌ نقص نورولوژیک ناگهانی و موضعی ناشی از ضایعه‌های ایسکمیک یا هموراژیک در مغز است که بیش از 24 ساعت طول کشیده باشد(2و3). شایع‌ترین عارضه ناشی از سکته مغزی همی‌پلژی یا همی‌پارزی است(4). هدف عمده در همی‌پارزی بهبود توانایی راه‌رفتن، تعادل و مهارت‌های حرکتی می‌باشد (5). کاهش قدرت، سرعت و کنترل حرکت در60 تا 78 درصد بیماران سبب کاهش این توانایی‌های عملکردی شده است (6 و7).

همبستگی بالایی بین ضعف بالینی عضلات و الگوهای حرکتی اندام تحتانی مبتلا گزارش شده است (8). Kim و Eng نشان‌دادند که گشتاور ایزوکینتیک پلانتارفلکسورهای مچ و فلکسورهای ران و زانوی طرف مبتلا همبستگی متوسط تا بیشتری (شاخص همبستگی مونرو) با سرعت راه‌رفتن دارند(5). روابط بین نیروهای ایزومتریک و وظایفی چون راه‌رفتن، توانایی بالارفتن از پله و انتقال در مطالعات مختلف بررسی شده است
(11-9). Bohanon همبستگی متوسطی بین سرعت راه‌رفتن و گشتاور ایزومتریک اکستانسورهای ران، فلکسورهای زانو، دورسی فلکسورها و پلانتارفلکسورهای مچ مبتلا گزارش نموده(6/0-46/0= r)، ولی بین سرعت راه‌رفتن و گشتاور عضلات فلکسور و ابداکتور ران و اکستانسور زانو همبستگی وجودنداشته‌است(10). Oleny توان فلکسورهای باسن و پلانتارفلکسورهای مچ مبتلا را پیش‌بینی‌کننده قوی سرعت راه‌رفتن در این بیماران معرفی کرده است(12). Nakamura همبستگی قوی بین گشتاور ایزوکینتیک اکستانسور زانوی مبتلا با سرعت راه‌رفتن نسبت به گشتاور ایزومتریک گزارش نموده، ولی گشتاور ایزومتریک اکستانسور زانوی سالم رابطه‌ای با سرعت راه‌رفتن نداشته است(13). Nedeau و همکاران نشان دادند که همبستگی سرعت راه‌رفتن با گشتاور ایزوکینتیک فلکسورهای ران مبتلا بالا و با پلانتارفلکسورهای مچ متوسط است(14). همبستگی بین سرعت با گشتاور ایزوکینتیک فلکسورهای زانوی مبتلا نیز گزارش شده است (15).

اگرچه در این مطالعات، رابطه بین نیروی عضلانی
با بعضی جنبه‌های توانایی‌های عملکردی بررسی شده است، گزارش‌های همبستگی بین این متغیرها یکسان نیست و اختلاف دارد.‌ از طرف دیگر، رابطه نیرو با جنبه‌های دیگر همچون توانایی راه‌رفتن، تعادل و مهارت‌های حرکتی مطالعه نشده است. همچنین نگرش‌های درمانی و ارزیابی به مرحله حاد و علایم مثبت ضایعه نورون حرکتی فوقانی متمرکز شده و توجه کمتری به مرحله مزمن و علایم منفی شده است؛ بنابراین اساس درمان نیز بر مبنای همین نگرش پی‌ریزی شده است(2). باتوجه به این مطالب تعیین رابطه بین اختلال‌های تعادلی، مهارت‌های حرکتی و راه رفتن با قدرت عضلانی و درنتیجه نگرش مناسب درمان از مسائلی هستند که ضرورت حل آن‌ها حس می‌شود. هدف از این
مطالعه کمی‌نمودن رابطه بین قدرت ایزومتریک عضلات اندام تحتانی مبتلا و دو وظیفه عملکردی، یعنی توانایی راه‌رفتن و تعادل و مهارت‌های حرکتی و تعیین امکان براوردکردن دو عملکرد مذکور از طریق قدرت عضلات در بیماران همی‌پارزی بعد از گذشت یک‌سال از
ضایعه است.

مواد و روش‌ها

این مطالعه تحلیلی مقطعی در سال 1382 و در آسایشگاه سالمندان‌کهریزک تهران انجام‌گردید. 34بیمار همی‌پارزی ثانویه به سکته مغزی از طریق نمونه‌گیری دردسترس و از بین بیماران بستری در آسایشگاه انتخاب شدند. ویژگی‌های ورود به مطالعه عبارت بودند از: گذشت یک‌سال از سکته مغزی، سن بین 40 تا60 سال، همی‌پارزی ثانویه به سکته مغزی، توانایی ایستادن با چشمان باز و پاهای جدا از هم حداقل به ‌مدت 30 ثانیه و توانایی فهم آموزش‌ها و تغییر جهات ساده. بیماران با سکته مجدد، درگیری‌های دو طرفه، آرتریت‌های اندام تحتانی، اختلال‌های عمده میدان دید، آفازی درکی شدید، داشتن جراحی‌های عصبی مرکزی و دیگر آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی اندام تحتانی و دیگر اختلال‌های مؤثر بر تعادل و راه‌رفتن (اختلال‌های
مخچه و عقده‌های قاعده‌ای) از مطالعه کنار گذاشته شدند. اطلاعات از طریق مصاحبه، مشاهده و معاینه جمع‌آوری‌گردید. پس از گرفتن خصوصیات فردی، تاریخچه بیماری و آزمایش میدان دید، قدرت هفت گروه عضلانی با نیروسنج دستی، توانایی راه رفتن با Functional ambulation category (FAC) و تعادل و مهارت‌های حرکتی با timed get up & go به‌ترتیب ذیل اندازه‌گیری گردیدند: قدرت ایزومتریک عضلات فلکسور ران و زانو، اکستانسور زانو و دورسی‌فلکسور مچ پا در وضعیت نشسته و در90 درجه فلکسیون مفاصل ران و زانو و مچ پا، عضلات اکستانسور ران در وضعیت خوابیده روی یک طرف بدن، عضلات ابداکتور ران در وضعیت طاق‌باز و عضلات پلانتارفلکسور مچ پا در وضعیت دمر و 90 درجه مفاصل مچ پا و زانو اندازه‌گیری‌شد. در تمامی موارد نیروسنج به انتهای تحتانی استخوان متحرک بسته می‌شد (16).

آزمون FAC شامل 6 سطح برای ارزیابی نیاز بیماران به کمک در طول راه‌رفتن بود. برای انجام دادن آزمون از بیمار خواسته شد که مسافت 15 متری را طی‌کند. سطح بالای آزمون (5) نشانه استقلال کامل در راه‌رفتن و سطح پایین آزمون (صفر) نشانه وابستگی در راه‌رفتن و نیاز به کمک دو نفر است. روایی (92/0= ICC) و پایایی (77/0=r) FAC تأییدشده‌است(17). رتبه‌بندی این آزمون به این شکل انجام‌می‌شود: رتبه 0 یعنی به هیچ‌وجه قادر به راه رفتن نیست و نیاز به کمک دو نفر یا بیشتر دارد. رتبه 1 یعنی همیشه به کمک یک فرد برای راه‌رفتن نیاز دارد که وزن خود را روی آن فرد بیندازد و تعادل خود را حفظ کند. رتبه 2 یعنی بیمار وابسته به کمک متناوب یا مداوم فرد دیگر برای تعادل و هماهنگی است. رتبه 3 یعنی بیمار فقط به نظارت کلامی نیاز دارد. رتبه 4 یعنی در پله‌ها و سطوح ناصاف نیازمند کمک است و رتبه 5 یعنی مستقلاً در هر جایی راه می‌رود.

در آزمون timed get up & go از بیمار خواسته می‌شود که از روی صندلی با ارتفاع 50 سانتی‌متری بلند شود و بعد از طی مسافت 3 متری برگردد و دوباره روی صندلی بنشیند. زمان این فعالیت از لحظه جداشدن پشت بیمار از پشتی صندلی محاسبه می‌شود. این آزمون دارای چهار سطح برای ارزیابی تعادل و راه‌رفتن است. انجام دادن آزمون در30 ثانیه یا بیشتر نشانه اختلال شدید حرکتی است و انجام دادن آن در کمتر از 10 ثانیه نشانه سلامت نورلوژیک و استقلال در تعادل و مهارت‌های حرکتی می‌باشد. این آزمون دارای پایایی بین‌گروهی (inter rater) و درون‌گروهی(intra rater) (99/0= ICC) و روایی برای ارزیابی تحرک عملکردی است(18). رتبه‌بندی این آزمون به این شکل انجام می شود: رتبه 4 به معنای انجام دادن آزمون کمتر از 10 ثانیه و تحرک کامل است. رتبه3 به مفهوم انجام دادن آزمون در کمتر از 20 ثانیه و استقلال بیشتر است. رتبه 2 به معنای انجام دادن آزمون بین 20 تا 29 ثانیه و تحرک متغیر است. رتبه1 یعنی انجام دادن آزمون در 30 ثانیه و بیشتر و اختلال تحرک.

نرمال‌بودن توزیع داده‌ها با کولموگروف اسمیرنوف بررسی شد. برای اثبات رابطه خطی بین قدرت تک تک عضلات و نتایج آزمون‌های FAC و timed get up & go از نمودار پراکنش و برای تعیین شدت آن از آزمون همبستگی اسپیرمن استفاده شد. پیوستگی بین قدرت عضلات و دو وظیفه عملکردی با آنالیز رگرسیون محاسبه گردید. برای تمام روابط آماری از سطح معنادار کمتر از

5 درصد استفاده گردید.

یافته‌ها

سن 34 بیمار مورد مطالعه 19/6±41/52 سال و زمان سپری‌شده از سکته آن‌ها 37/26±37 ماه بود. 15 زن و 19 مرد، 13 همی راست و 21 همی چپ در مطالعه حضور داشتند. 11 بیمار داروی آنتی‌اسپاستیک مصرف‌ می‌کردند. نمره آزمون FACدر 34 بیمار 99/0±47/3 بود که معادل 2/69 درصد حداکثر نمره آزمون است. میانه این آزمون رتبه 4 بود. نمره آزمون timed get up & go در 34 بیمار 87/0±7/1 بود که معادل 5/42 درصد

جدول 1- میانگین و انحراف معیار قدرت هفت گروه عضلانی و نتایج آزمون همبستگی بین قدرت هفت گروه عضلانی با توانایی راه‌رفتن و تعادل و مهارت‌های حرکتی

متغیر	mean±SD*	FAC		Get up & go
متغیر	mean±SD*	r	P**	r	P**
فلکسور ران	59/2 ± 7/4	021/0-	9/0	418/0	014/0
اکستانسور ران	19/3 ± 7/6	161/0	36/0	16/0	37/0
ابداکتور ران	54/2 ± 5/4	34/0	049/0	387/0	024/0
فلکسور زانو	47/3 ± 1/3	156/0	38/0	398/0	02/0
اکستانسور زانو	94/3 ± 5/5	2/0	26/0	37/0	03/0
دورسی فلکسور مچ پا	76/1 ± 2/1	186/0	29/0	45/0	008/0
پلانتار فلکسور مچ پا	25/2 ± 5/1	09/0	61/0	414/0	015/0

* تعداد نمونه ها 34 میباشد. ** اعداد در 05/0P< معنادار است.

حداکثر نمره آزمون است. میانه این آزمون رتبه یک بود. آمار توصیفی مربوط به قدرت عضلات در جدول 1 آمده است. توزیع تمام داده‌ها نرمال بود.

نتایج آزمون اسپیرمن نشان داد که بین قدرت عضلات ابداکتور ران مبتلا و توانایی راه رفتن (FAC) بیماران همبستگی معنادار وجود دارد، ولی باقی عضلات مورد مطالعه در طرف مبتلا با توانایی راه‌رفتن همبستگی معناداری نداشتند. همچنین نتایج نشان داد که بین قدرت تمام عضلات مورد مطالعه طرف مبتلا، به جز اکستانسورهای ران، با تعادل و مهارت‌های حرکتی (timed get up & go) همبستگی معنادار وجود دارد. بیشترین رابطه بین دورسی‌فلکسورها و مهارت‌های حرکتی بود (جدول 1).

نتایج آزمون رگرسیون نشان داد که تنها عضلات ابداکتور ران مبتلا (034/0=P) قادر به پیش‌بینی توانایی راه‌رفتن بیماران هستند و ملاک آزمون (t) بقیه عضلات موردمطالعه معنادار نبود(932/0-177/0=P). همچنین آزمون رگرسیون نشان داد که ملاک آزمون (t) تمام عضلات مورد آزمایش، به جز اکستانسورهای ران، (331/0=P)، معنادار بوده است(039/0-009/0=P)، بنابراین قادر به پیش‌بینی تعادل و مهارت‌های حرکتی می‌باشند.

بحث

یافته‌ها نشان دادند که هیچ‌گونه همبستگی بین قدرت ایزومتریک عضلات مورد مطالعه طرف مبتلا، به استثنای عضلات ابداکتور ران، با توانایی راه رفتن بیماران همی‌پارزی وجود ندارد. همبستگی بین قدرت عضلات ابداکتور ران با توانایی راه رفتن پایین تا متوسط بود. همبستگی بین قدرت ایزومتریک تمام عضلات آزمایش‌شده، به جز عضلات اکستانسور ران، با تعادل و مهارت‌های حرکتی پایین تا متوسط بود. همچنین در این مطالعه پیوستگی بین قدرت عضلات طرف مبتلا و دو وظیفه عملکردی آزمایش شد و نشان داده شد که توانایی راه‌رفتن از روی قدرت عضلات ابداکتور ران و تعادل و مهارت‌های حرکتی از روی قدرت تمام عضلات مورد مطالعه، به جز عضلات اکستانسور ران، قابل براوردکردن هستند. به‌خاطر نیازهای متفاوت راه‌رفتن، انتظار چنین نتایجی نمی‌رفت، ولی نتایج نشان داد که توانایی راه‌رفتن در بیماران همی‌پارزی وابسته به قدرت عضلات ابداکتور طرف مبتلا است.

Bohannon رابطه بین سرعت و گشتاور ایزومتریک اکستانسورهای اندام‌های تحتانی (ران، زانو و مچ پا) را یادآور شده و معتقد است که در سکته مغزی این گشتاور و سرعت راه‌رفتن کم می‌شود(19و20). De Quervain نیز ضعف عضلات فلکسور ران و زانو و دورسی‌فلکسور مچ پا را عامل تغییر سرعت و الگوهای غیرطبیعی حرکات می‌داند و اشاره‌ای به توانایی راه‌رفتن و رابطه آن با قدرت ننموده است(8). در مطالعات دیگر رابطه سرعت با گشتاور ایزوکینتیک فلکسورهای ران و پلانتارفلکسورهای مچ مبتلا (5 و14)، اکستانسور زانوی مبتلا(13)، فلکسور زانوی مبتلا(15) و عضلات مچ پا و ران مبتلا (21) گزارش شده است. در هیچ‌کدام از این مطالعه ها رابطه بین قدرت عضله و توانایی راه‌رفتن بررسی نشده است. مطالعه حاضر نشان داد که قدرت ایزومتریک عضلات ابداکتور در بیماران مورد مطالعه شرط لازم برای راه‌رفتن همی‌پلژیک است. دو محدودیت عمده این مطالعه عبارت بودند از: اول، اختلال کاری عضله بستگی به وضعیت فعال‌شدن عضله دارد؛ یعنی یک عضله ممکن است در حالت تحمل وزن نسبت به وضعیت ایزوله یا در طول انقباض اکسنتریک مؤثرتر از کانسنتریک باشد و دوم اینکه ممکن است عضلات دیگری به راه‌رفتن کمک کنند و کاهش توانایی راه‌رفتن را نمی‌توان فقط به ابداکتورها نسبت‌داد.

نتایج این مطالعه درخصوص رابطه قدرت با تعادل و مهارت‌های حرکتی (timed get up & go) مطابق با انتظار بود. قدرت ایزومتریک تمامی عضلات مورد بررسی، به‌جز اکستانسور زانو، همبستگی متوسطی با این حرکت داشت. همسو با ما، Weiss و همکاران نیز نشان دادند که زمان انجام دادن این آزمون بر اثر تمرین‌های قدرتی 21 درصد کاهش یافته است (22). در مطالعه‌ای دیگر نشان داده‌اند که تمرین‌های غیرقدرتی نیز سبب کاهش زمان انجام آزمون می شوند (23).

بیشترین اختلاف‌نظر در نوع نگرش محققان به درمان است. برخی معتقدند که درمان باید بر کاهش حرکات و فعالیت رفلکسی غیرطبیعی متمرکز شود و علت اصلی اختلالات حرکتی را افزایش تونیسیته آنتاگونیست دانسته‌اند و درمان آن را مقدم بر دیگر درمان ها قرار می‌دهند(10). مطالعه‌های دیگر بر تمرین‌های تقویتی برای بهبود عملکرد حرکتی و افزایش سرعت و بهبود الگوهای راه‌رفتن تأکید کرده‌اند(24). با توجه به نتایج مطالعه، اعتقاد بر این است که کاهش قدرت عضلانی و اسپاستیسیتی (که به عنوان عامل اصلی اختلال کنترل حرکت معرفی شده است) دو علامت مجزای ضایعه نورون حرکتی فوقانی هستند. همبستگی پایین تا متوسط قدرت ایزومتریک عضلات با دو وظیفه مورد بررسی حاکی از دخالت عامل دیگری غیر از قدرت عضلانی در نتایج کسب شده در انجام دادن این اعمال است. به نظر می‌رسد هر دو عامل ضعف و اسپاستیسیتی رابطه مهمی با اختلال در دو وظیفه عملکردی دارند و ارزیابی این دو در تعیین نوع مداخله‌های درمانی مهم است.

نتیجه گیری

این مطالعه دو کاربرد مهم بالینی دارد: اول، اندازه‌گیری قدرت هفت گروه عضلانی مورد مطالعه، به‌جز اکستانسورهای ران، در ارزیابی اختلال‌های تعادلی و مهارت‌های حرکتی بیماران همی‌پارزی مزمن ناشی از سکته مغزی ارزش فوق‌العاده‌ای دارد و قادر به براوردکردن این وظایف می‌باشند. همچنین اندازه‌گیری قدرت عضلات ابداکتور ران در ارزیابی اختلال راه‌رفتن مهم است و می‌تواند این اختلال را براورد کند. دوم اینکه متغیرهای مذکور اهداف مناسبی برای مداخله‌های درمانی می‌باشند.

Avstract:

Functional Performance in Hemiparetic Patients

Akbari| A.¹; Karimi| H.²; Ghobai| M.³

1. Assistant Professor in Physical Therapy| Zahedan University of Medical Sciences.

2. Associate Professor in Physical Therapy| Iran University of Medical Sciences.

3. Assistant Professor in Neurology| Tehran University of Medical Sciences.

Introduction: The most common manifestation of disturbed neurological function following stroke is motor weakness. Muscle weakness has been implicated as a factor underlying deficits in gait performance in subjects who have suffered strokes. The purpose of this study was to investigate the relationship between involved lower extremity isometric muscle strength and two functional tasks: gait ability and balance and motor skills in chronic stage of hemiparesis following stroke.

Materials and Methods: This analytical cross sectional study was performed in Kahrizak Charity Foundation in 2004. 34 hemiparetic patients who had suffered strokes were chosen through a simple non-probability sampling. All patients were screened to ensure that their duration since the on of the stroke was at least 12 months. The isometric strength of seven muscle groups was measured with a hand-held dynamometer. Two functional activities| gait ability and balance and motor skills were measured by using FAC and timed get up and go tests| respectively. Spearman’s Correlations and Linear Regression were used to investigate the relationship and to estimate the results.

Results: All muscle groups strength| except for hip extensors (r=0.16)| were correlated significantly with the timed tet up and go scores (r=0.37 - 0.45). None of these muscle groups strength| except for hip abductors (r=0.34)| were correlated with functional ambulation category test scores (r=-0.021- 0.2).

Conclusion: The results showed that all muscles’ strength| except for hip extensors| are valid estimators of balance and motor skills| and strength of hip abductors are valid estimators of gait ability. Also| this study is in support of using the involved lower extremity muscle strength measurements for evaluation of balance and motor skills and treatment of people in the chronic stage of rehabilitation following a stroke.

منابع

1. Anderson CS| Jamrozik KD| Burvill PW| Chakera TMH| Johnson GA. Determining the incidence of different subtypes of stroke: results from Perth community stroke study. Med J Aus 1993; 158: 85-89.

2. O’Sullivan SB. Stroke: In: O’Sullivan SB| Schmitz TJ| editors. Physical rehabilitation: assessment and treatment. 3^rd ed. Philadelphia: Davis FA Company; 1994| PP.111-131| 327-360.

3. Brust JCM. Cerebral circulation: Stroke: In: Kandel ER| Schwartz JH and Jessel TM| editors. Principles of neural science. 3^rd ed. Norwalk: Appleton and Lange; 1991| PP.1041-1049.

4. Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. 2^nd ed. London: William Heinemann: 1979| PP.16-29.

5. Kim CM| Eng JJ. The relationship of lower extremity muscle torque to locomotor performance in people with stroke. Phys Ther 2003; 83: 49-57

6. Di Fabio RP| Badke MB. Stance duration under sensory conflict conditions in patients with hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 292-295.

7. Collin C| Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 576-579.

8. De Quervain IAK| Simon SR| Leurgans S| Pease WS| McAllister D. Gait pattern in the early period after stroke. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1506-1514.

9. Bohannon RW| Walsh S. Association of paretic lower extremity muscle strength and standing balance with stair climbing ability in patients with stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 1991; 1: 129-133.

10. Bohannon RW. Strength of lower limb related to gait speed and cadence in stroke patients. Physiotherapy Canada 1986; 38: 204-206.

11. Bohannon RW. Determinants of transfer capacity in patients with hemiparesis. Physiotherapy Canada 1988; 40: 236-239

12. Olney SJ| Griffin MP| Monga TN| McBride ID. Work and power in gait of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 309-314

13. Nakamura R| Hosokawa T| Tsuji I. Relationship of muscle strength for knee extension to walking capacity in patients with spastic hemiparesis. Tohoku J Exp Med 1985; 145: 335-340. Medline

14. Nadeau S| Arsenault AB| Gravel D| Bourbonnais D. Analysis of the clinical factors determining natural and maximal gait speeds in adults with a stroke. Am J Phys Med Rehabil 1999; 78:123-130

15. Lindmark B| Hamrin E. Relation between gait speed| knee muscle torque and motor scores in post stroke patients. Scand J Caring Sci 1995; 9:195-202

16. Hislop HJ| Motgomery J. Daniels and Worthingham’s muscle testing: techniques of manual examination. 6^th ed. Philadelphia: Saunders WB Company; 1995| PP.169-220

18. Walker C| Brouwer BJ| Culham EG. Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Phys Ther 2000; 80:886-95

19. Bohannon RW| Andrews AW. Correlation of knee extensor muscle torque and spasticity with gait speed in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 330-333

20. Bohannon RW. Correlation of knee extension force and torque with gait speed in patients with stroke. Physiotherapy Theory and Practice 1991; 7: 185-190

21. Karimi H. Isokinetic strength training and its effect on the biomechanics of gait in subjects with hemiparesis as a result of stroke. Canada: PhD Thesis| Queen’s University; 1996

22. Weiss A| Suzuki| Bean J| Fielding RA. High intensity strength training improves strength and functional performance after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 369-376

23. Geiger RA| Allen BJ| Keefe J| Hicks RR. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy intervention with and without biofeedback/forceplate training. Phys Ther 2001; 81: 995-1005

24. Teixeira-Salmela LF| Olney SJ| Nadeau S| McBride I. Effects of muscle strengthening and physical conditioning training on temporal| kinematic and kinetic variables during gait in chronic stroke survivors. J Rehabil Med 2001; 33: 53-60