hc8meifmdc|2011A6132836|MoshaverAmlakDBWebSite|tblnews|Text_News|0xfdff7317000000005b02000001000100
شیوع رتینوپاتی و عوامل خطرزای همراه آن در بیماران دیابتی
مراجعه‌کننده
به مرکز تحقیقات
دیابت کرمانشاه (78-1372)
دکتر مسعود ناصری پور*؛ دکتر محمدرضا انصاری**؛ دکتر فریبا شیخی**؛ دکتر فرید دانشگر**؛
دکتر جلیل
امیدیان***؛
دکتر ابراهیم قادری****
چکیده
سابقه و هدف: رتینوپاتی
دیابتی یکی از مهم‌ترین عوارض دیابت
است که سالانه باعث کوری تعداد زیادی در دنیا می‌شود. در حال حاضر در کشور ما شیوع دقیقی از رتینوپاتی در بیماران
دیابتی در دسترس نیست. لذا این پژوهش به منظور بررسی شیوع رتینوپاتی و عوامل خطرزای
همراه آن در بیماران دیابتی مراجعه‌کننده
به مرکز تحقیقات دیابت کرمانشاه از سال 1372تا 1378انجام شده است.
مواد و روش‌ها: این پژوهش به صورت توصیفی گذشته نگر انجام شد که درآن
پرونده 1690 بیمار دیابتی موجود در مرکز تحقیقات دیابت کرمانشاه بررسی گردید.
اطلاعات لازم شامل طول مدت دیابت، نوع دیابت،
درجه رتینوپاتی، وضعیت لیپیدها، فشار خون، شاخص توده بدنی و جنسیت از پرونده ها
استخراج و در پرسشنامه اصلی گنجانده شد. بعد از ورود اطلاعات به نرم افزار SPSS فراوانی‌ها تعیین شد.
یافته‌ها: میانگین
سن، وزن و شاخص توده بدن به ترتیب 65/15±19/47 سال، 05/15±38/65 کیلوگرم و 12/5±54/25 کیلوگرم بر متر مربع بود. نسبت مرد به زن 56 درصد و شیوع رتینوپاتی دیابتی 33 درصد بود. شایع‌ترین
مرحله رتینوپاتی در بین بیماران تغییرات خفیف تا متوسط بود. بیشترین میزان
رتینوپاتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو یافت شد. 9/85 درصد از بیماران کمتر از 10 سال از تشخیص دیابت آن‌ها گذشته بود.
بحث: به‌رغم
پیشرفت‌های درمانی در دیابت، شیوع
رتینوپاتی در بیماران دیابتی در این مرکز 33 درصد
بود. هرچند این میزان در مقایسه با مطالعات چندین سال گذشته در مناطق مختلف جهان
که حدود 63درصد بوده، به طور چشمگیری کاهش یافته
است، کنترل دقیق قند خون و فشار خون و هیپرلیپیدمی می‌تواند تأثیر به‌سزایی
در کاهش میزان عوارض چشمی بیماران مبتلا به دیابت داشته باشد.
کلیدواژه‌ها: دیابت ، رتینوپاتی، عوامل خطر زا،
شیوع، عوارض دیابت
« دریافت: زمستان 1383 پذیرش: زمستان 1384»
**** عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه،
بیمارستان امام خمینی، بخش چشم پزشکی، تلفن: 09123392161
E-mail:ebrahimghaderi@yahoo.com
مقدمه
حدود 135 میلیون
نفر در سراسر دنیا به دیابت مبتلا هستند(1).
رتینوپاتی دیابتی یکی از مهم‌ترین
عوارض دیابت است که سالانه باعث کوری 10 هزار نفر می‌شود (1و2) و در
آمریکا نیز شایع‌ترین علت کوری در
افراد 25 تا 74 ساله است(3). عوامل زیادی به عنوان خطرزا در بروز رتینوپاتی در افراد دیابتی ذکر گردیده است که مهم‌ترین آن‌ها شامل سن، مدت ابتلا به دیابت، فشار خون بالا، شاخص توده بدنی (BMI)
بالا، سیگارکشیدن، کنترل نامناسب قند خون، بارداری و چربی خون بالا می‌باشد (1 و 6-4).
پاتولوژی
این عارضه کاملاً درک نشده است، ولی انسداد مویرگ‌های رتین فرد دیابتی به صورت نسبتاً زودهنگام شروع می‌شود و افزایش غیرطبیعی
نفوذپذیری این مویرگ‌ها
نکته اساسی فاز غیرپرولیفراتیو هستند که درنهایت با تشکیل عروق جدید در شبکیه به
رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو تبدیل می‌شود
که شدیدترین عوارض رتینوپاتی دیابتی با فاز پرولیفراتیو همراه هستند و احتمالاً
ایسکمی پیشرونده شبکیه باعث تحریک تشکیل عروق جدید، رشد بافت گلیال و نهایتاً فیبروز می‌شود(1). این عارضه تقریباً در
تمام بیماران مبتلا به دیابت نوع یک با سابقه 20 سال و در بیشتر از 80 درصد از بیماران مبتلا به دیابت نوع دو اتفاق
می‌افتد (2و7 ).
برخی
از مطالعات نشان داده‌اند که کنترل
دقیق قند و فشار خون در جلوگیری از پیشرفت رتینوپاتی دیابتی مؤثر است(1). با وجود پیشرفت‌هایی که در درمان بیماری‌های چشم در چهل سال گذشته به وجود آمده و
میزان کوری ناشی از بیماری‌های چشمی کاهش پیدا کرده است، به علت شیوع دیابت، رتینوپاتی دیابتی
هنوز به عنوان یک مشکل اساسی در چشم‌پزشکی
باقی مانده است(1 و7).
متأسفانه در اکثر مراکز دیابت کشور شیوع
دقیقی از میزان رتینوپاتی دیابتی در دسترس نیست. با توجه به شیوع دیابت و اهمیت
بینایی از نظر بهداشتی و امکان مداخله در بیماران دیابتی برای جلوگیری از کوری و کاهش پیشرفت رتینوپاتی در این بیماران، این پژوهش انجام شد. در این پژوهش شیوع رتینوپاتی در بیماران
مراجعه‌کننده به مرکز تحقیقات دیابت
کرمانشاه از سال 1372 تا سال 1378 بررسی شده است.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به‌روش توصیفی با استفاده از داده‌های موجود انجام شده است، و برای
این کار از پرونده‌های مرکز تحقیقات دیابت
کرمانشاه استفاده گردید. از 1739 پرونده موجود 1690 پرونده که کامل‌ترین اطلاعات را داشتند، به صورت سرشماری انتخاب شدند. اطلاعات
مورد نیاز شامل سن، سن تشخیص دیابت، جنس، قد، وزن، نوع دیابت، نوع درمان، سابقه
مصرف سیگار، سابقه فشار خون بالا، سابقه چربی خون بالا، فشار خون سیستولیک و
دیاستولیک و درجه رتینوپاتی بود که فقط 610 پرونده دارای اطلاعات چشم‌پزشکی لازم بودند. ذکر این نکته ضروری است که داده‌های مربوط به متغیرهای (hemoglobin A1C)HbA1C، تعداد بارداری و
پروتئینوری به‌صورت ناقص در پرونده ها ثبت شده بود که در این طرح قابل استفاده نبودند.
نحوه
بررسی و تعیین درجه رتینوپاتی با توجه به توصیه‌های آکادمی چشم‌پزشکی
آمریکا(8) انجام شد. داده‌های مورد
نظر با استفاده از آماره‌های توصیفی
ارائه گردیدند.
یافته ها
در این پژوهش
1690 پرونده مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات مربوط به معاینات چشم‌پزشکی از 610 پرونده استخراج گردید. بر
اساس نتایج این پژوهش نسبت مرد به زن در جامعه مورد بررسی 56درصد و سن افراد مورد بررسی 65/15±19/47 بود. مدت ابتلا به دیابت 19/5±12/6 و سن ابتلا به دیابت 98/14±98/14 سال بود. شاخص توده بدنی (BMI) 38 درصد افراد
در گروه بالای 27، 7/51 درصد در گروه بین 19 تا 27
و 3/10 درصد در گروه کمتر
از 19 قرار داشتند.
میانگین و انحراف معیار قد، وزن، فشار خون
سیستولی و دیاستولی به‌ترتیب 2/15±4/159سانتی‌متر، 05/15±38/65کیلوگرم، 27/8±13/17 و 13/52±81/48 میلی‌متر جیوه بود.
در
این مطالعه 8/13درصد (234 نفر) افراد
به دیابت نوع یک، 4/83 درصد (1410نفر) به دیابت نوع دو، 3/2 درصد (39 نفر) به دیابت نوع MODY1 و 4/0 درصد (7نفر) به دیابت
حاملگی مبتلا بودند. بیشترین
روش درمانی استفاده از قرص (1/69%)
بود (نمودار1). 3/21 درصد سابقه
مصرف سیگار و 1/39درصد سابقه چربی خون
بالا داشتند. در 26/7 درصد (446نفر) سابقه فشار خون وجود داشت که 150 نفر
قبل از دیابت و 152 نفر بعد از
دیابت مبتلا شده بودند و در 144 نفر زمان ابتلا به فشار خون نامشخص بود. در این
مطالعه 33 درصد (201
نفر) به رتینوپاتی مبتلا بودند که میزان
رتینوپاتی در بیماران دیابتی نوع دو شایع‌تر
بود(جدول1). 110 نفر(7/54%) در مرحله
خفیف تا متوسط و 10 نفر(5%) در مرحله رتینوپاتی پرولیفراتیو قرار داشتند (جدول2).
جدول 1-
توزیع فراوانی بیماران دیابتی مراجعه کننده به مرکز تحقیقات دیابت
کرمانشاه بر حسب نوع دیابت(78-1372)
|
نوع دیابت
|
تعداد کل
|
دارای معاینه چشم
|
دارای رتینوپاتی
|
بدون رتینوپاتی
|
|
نوع یک
|
234
|
80
(100)
|
16
(20)
|
64
(80)
|
|
نوع دو
|
1410
|
521
(100)
|
183
(35)
|
338
(65)
|
|
Mody
|
39
|
4
(100)
|
2
(50)
|
2
(50)
|
|
حاملگی
|
7
|
5
(100)
|
0
(0)
|
5
(100)
|
|
جمع
|
1690
|
610
(100)
|
201
(33)
|
409
(67)
|
1. Maturity on diabetes of
the young
نمودار1- توزیع فراوانی بیماران دیابتی مراجعه‌کننده به‌مرکزتحقیقات دیابت کرمانشاه بر حسب روش
های درمانی دیابت(78-1372)
جدول 2- توزیع فراوانی بیماران دیابتی مراجعه کننده به مرکز تحقیقات دیابت کرمانشاه بر حسب مرحله
رتینوپاتی (78-1372)
|
درصدفراوانی
|
فراوانی
|
مرحله
رتینوپاتی
|
|
14
|
28
|
خفیف
|
|
7/54
|
110
|
خفیف تا متوسط
|
|
4/15
|
31
|
متوسط تا شدید
|
|
5/5
|
11
|
شدید
|
|
1
|
2
|
خیلی شدید
|
|
5
|
10
|
رتینوپاتی
پرولیفراتیو
|
|
5/4
|
9
|
رتینوپاتی
پیشرونده
|
|
100
|
201
|
جمع
|
بحث
در این مطالعه
تعداد افراد مبتلا به دیابت نوع دو (4/83%)
تقریباً 6 برابر دیابت نوع یک (8/13%)
بود. با توجه به اینکه حدود 5 تا 10 درصد افراد دیابتی را دیابت نوع یک تشکیل می‌دهد(9)، این
نسبت می‌بایست بالاتر باشد. یک دلیل کم‌بودن
این نسبت در این مطالعه عدم مراجعه تعدادی از افراد دیابت نوع دو به این مرکز و یا
عدم شناسایی آنان می‌باشد که پیشنهاد
می‌گردد اقدامات لازم برای شناسایی این مرکز صورت گیرد.
میانگین
سن بیماران 19/47 سال بود. در
مطالعه جانقربانی (10) میانگین سن 3/49 سال و در مطالعات دیگر نیز سن مشابه
مثلاً 50 سال(11) و 5/46
سال (12) ذکر گردیده است.
در
این مطالعه شیوع رتینوپاتی 33 درصد بود
که 5 درصد در مرحله رتینوپاتی پرولیفراتیو
قرار داشتند. شیوع رتینوپاتی دیابتی در یک مطالعه 7/35 درصد و شیوع نوع پرولیفراتیو 3/5 درصد بود (13).
در مطالعه دیگری که در ترکیه انجام شده،
شیوع رتینوپاتی دیابتی در افراد دارای کاهش بینایی 6/23 درصد و در افرادی که مبتلا به کوری بودند، 9/62 درصد گزارش گردید(14). Henricsson و دیگران در مطالعه خود که به بررسی رتینوپاتی بعد از 10 سال از تشخیص در بیماران
جوان (15 تا 34
سال) پرداخته بودند، میزان رتینوپاتی را 39 درصد محاسبه کردند که 33 درصد
افراد در درجه خفیف، 8/4 درصد در
درجه متوسط و 8/1 درصد در درجه
پرولیفراتیو قرار داشتند (15). در مطالعات دیگر شیوع رتینوپاتی
غیرپرولیفراتیو 9/18 درصد و 9/17 درصد و
نوع پرولیفراتیو 3 درصد گزارش گردیده
است (12 و 16). در مطالعه‌ای که پس از 4/8 سال پی‌گیری
بیماران دیابتی در چندین مرکز تحت حمایت WHO
انجام شد، رتینوپاتی جدید
در طول پی‌گیری در 7/47 درصد
مشاهده گردید که در 7/9 درصد نوع
رتینوپاتی پرولیفراتیو بود(17).
در
این مطالعه بیشترین درصد رتینوپاتی در گروه مبتلا
به دیابت نوع دو بود. طبق نتایج مطالعه Frank،
حدود 50 درصد از رتینوپاتی‌های دیابتی در افراد مبتلا به دیابت نوع یک
و حدود 10 درصد در دیابت نوع
دو بعد از گذشت 15 سال روی می‌دهد(7)
و مطالعات دیگر نیز شیوع رتینوپاتی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع یک بیشتر ذکر کرده‌اند(2)، ولی نتایج مطالعه حاضر عکس
چنین چیزی را نشان می‌دهد. عواملی که
احتمالاً در این نتیجه
دخالت دارند شامل پایین‌بودن طول مدت
ابتلا به دیابت نوع یک یا تشخیص دیرهنگام بیماران دیابتی نوع دو می‌باشد، ولی پیشنهاد می‌گردد
با انجام مطالعات با طراحی قوی‌تر
این مسأله مورد پژوهش قرار گیرد.
با
توجه به نتایج به‌دست‌آمده میزان رتینوپاتی در مطالعه حاضر به اکثر مطالعات دیگر نزدیک است، ولی میزان شیوع رتینوپاتی پرولیفراتیو بالاتر از مطالعات
مشابه است که پیشنهاد می‌گردد در این
مرکز دیابت، بیماران به طورکامل از نظر چشم پزشکی بررسی شوند و همچنین از نظر عوامل خطر کنترل گردند. عوامل خطری برای
رتینوپاتی دیابتی در مطالعات مختلف ذکر شده است که از مهم‌ترین آن‌ها طول مدت
بیماری است. اهمیت مدت زمان ابتلا به دیابت آنقدر مهم است که برخی منابع از آن به
عنوان تنها و مهم‌ترین عامل در ایجاد رتینوپاتی دیابتی نام برده‌اند. به هر صورت این عامل یکی از بهترین عوامل پیش‌بینی‌کننده
ایجاد رتینوپاتی دیابتی است(18). گفته می‌شود که بعد از گذشت تقریباً 4 سال از دیابت نوع وابسته به انسولین
حدود 5/1درصد از افراد دچار رتینوپاتی
دیابتی می‌شوند(19).
در
مطالعه Santos Bueso و دیگران میزان
رتینوپاتی در بیمارانی که مدت ابتلای بین
5 تا 10 سال داشتند،
2 برابر و افرادی که بیش از 15 سال مبتلا بودند،
4/5
برابر بیشتر از کسانی بود که کمتر از 5 سال مبتلا بودند. از نظر سن نیز میزان رتینوپاتی در کسانی که بیش از 60
سال سن داشتند، 23 درصد بیش از افرادی بود که زیر 60 سال سن داشتند(13). در مطالعه Jenchir و همکاران بین شدت رتینوپاتی با مدت ابتلا به دیابت
و سطح بالاتر هموگلوبین گلیکوزیله،
فشار خون و وجود پروتئینوری ارتباط یافت شد(16). در مطالعات دیگر
طول مدت بیشتر ابتلا به دیابت، سطح گلوکز بالاتر و فشار خون به عنوان عوامل خطر
رتینوپاتی ذکر گردیده‌اند (12 و 20).
در
یک مطالعه کنترل‌شده افرادی که
رتینوپاتی داشتند، کنترل قند خون
آن‌ها بدتر از گروهی بود که
رتینوپاتی نداشتند (001/0P<). در این مطالعه همچنین بین زمان ایجاد
رتینوپاتی با میزان HbA1c و BMI
رابطه وجود داشت (001/0P<) و میزان رتینوپاتی شدید در بیماران مبتلا
به دیابت نوع دو بیش از نوع یک بود(15).
با
توجه به این میزان جمعیت در معرض خطر و اینکه رتینوپاتی در اواخر دهه اول و اوایل
دهه دوم بیماری دیابت ظاهر می‌شود،
تکمیل معاینات چشم پزشکی در بیماران دیابتی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است؛
زیرا معاینات جامع پزشکی در تمام افراد مبتلا به دیابت اهمیتی مساوی با کنترل
بهبودیافته قند خون دارد(2). در این مطالعه بیشتر بیماران مبتلا به رتینوپاتی (7/54%) در مرحله خفیف تا متوسط بودند که در
این مرحله کنترل قند خون و درمان رتینوپاتی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است و
می‌تواند از عوارض شدیدتر جلوگیری
کند. فتوکواگولاسیون شبکیه با لیزر معمولاً در رتینوپاتی دیابتی اندیکاسیون دارد و
می‌تواند از عوارض شدیدی جلوگیری کند
و انجام این روش درمانی در این بیماران باید
مد نظر قرار گیرد .
در
مطالعه حاضر در گروه دیابت نوع دو شاخص توده بدن بین 19 تا 27 در 6/52 درصد و شاخص بیش از 27 در 1/42 درصد بیماران وجود داشت. چاقی از عوامل خطرساز عمده دیابت به
شمار می‌رود و تا 80 درصد مبتلایان به دیابت نوع دو چاق هستند که
کاهش وزن تا درجات خفیفی با افزایش انسولین همراه است(2).
در
این مطالعه در 1/39 درصد افراد چربی خون
بالا یافت شد. با توجه به اینکه دیس‍لیپدمی همراه با هیپرگلیسمی خطر قلبی عروقی در
بیماران دیابتی را مضاعف می‌کند(2، 16 و 20) لازم است که اختلالات چربی به‌طور
تهاجمی کشف و درمان شوند. کاهش در LDL
موجب کاهش وقایع قلبی-عروقی و بینایی
در افراد دیابتی می شود که این اثر مخصوصاً در دیابت نوع دو بسیار مهم است و بهبود
قند خون می‌تواند باعث کاهش تری‌گلیسیرید و افزایش HDL
گردد(2).
در 7/26درصد از افراد مورد مطالعه فشار خون بالا یافت شد که در مطالعه Maple Brown
و دیگران این مقدار 47 درصد گزارش شده
است(11). فشار خون بالا می‌تواند بروز سایر عوارض دیابت به‌ویژه
بیماری‌های قلبی-عروقی و نفروپاتی را تسریع نماید. کنترل جدی فشار خون به‌طور
مشخص عوارض میکرو و ماکرو واسکولر را کاهش می‌دهد
و حتی ذکر شده که تأثیرات سودمند کنترل فشار خون بیش از تأثیرات
سودمند کنترل قند خون است. کاهش فشار خون به میزان متوسط 82/144 میلی‌متر جیوه، خطر مرگ وابسته به دیابت، سکته
مغزی، رتینوپاتی و نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد
(بین 32 تا 56 درصد کاهش)(2).
تشکر و قدردانی:
از آقایان دکتر
مهدی ویسی و دکتر پیام آهنی و کارکنان محترم
مرکز تحقیقات دیابت که ما را در انجام این مطالعه یاری دادند، تشکر و قدردانی می‌گردد.
منابع:
1. Fong DS| Aiello LP| Ferris FL| Klein R. Diabetic
retinopathy. Diabetes Care 2004; 27:2540-53
2.
Foster DW. Diabetes mellitus. Harrison principles of internal medicine. 14th ed.
New York: McGraw-Hill; 1998| PP.2060-80.
3. McKay R| McCarty CA| Taylor
HR. Diabetic retinopathy in Victoria| Australia: the visual impairment project.
Br J Ophthalmol 2000; 84:865–870
4. Dowse GK| Humphrey AR| Collins VR| Plehwe W| Gareeboo H| et al. Prevalence and risk factors
for diabetic retinopathy in the multiethnic population of Mauritius. Am J Epidemiol 1998; 147(5):448-57.
5. Olk
RJ. Diabetic retinopathy: In: Kahn CR| editor. Diabetes mellitus. 13th ed. Malvern:
Lea & Febiger ; 1994| PP. 225-42.
6.
Larsson LI| Alm A| Bergenheim T| Lithner F| Bergstrom R. Retinopathy in
diabetic patients aged 15-50 years in the county of Umea| Sweden. Acta Ophthalmol
Scand 1999; 77(4):430-6.
7. Frank
RN. Diabetic retinopathy. NEJM Medical Progress 2004; 350:48-58.
8.
Heckenlively JR| Abrams GW| Chuang EL| Grand MG| Green WR. Retina and vitreous. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1994-1995;
PP.51-63.
9.
Power AC. Diabetes mellitus: In: Kapser DL| Braunwald E| Fauci AS| Hauser SL|
Longo DL| Jameson JL| editors. Harrisons principles of internal medicine. Vol 4| 16th ed.
New York: McGraw-Hill; 2005| pp.2152-80.
10.
Janghorbani M| Jones RB| Allison SP. Incidence of and risk factors for
proliferative retinopathy and its association with blindness among diabetes
clinic attenders. Ophthalmic Epidemiol 2000; 7(4):225-41.
11.
Maple-Brown LJ| Brimblecombe J| Chisholm D| ODea K. Diabetes
care and complications in a remote primary health care ting. Diabetes Res Clin
Pract 2004; 64(2):77-83.
12.
Rotimi C| Daniel H| Zhou J| Obisesan A| Chen G| Chen Y| et al. Prevalence and
determinants of diabetic retinopathy and cataracts in West African type 2
diabetes patients. Ethn Dis 2003; 13(Suppl 2):S110-7.
13. Santos Bueso E| Fernandez-Vigo J| Fernandez Perez C| Macarro
Merino A| Fernandez Perianes J. Prevalence of diabetic retinopathy in the
regional community of Extremadura 1997-2001. Arch Soc Esp Oftalmol 2005’ 80(3):187-94.
14.
Idil A| Caliskan D| Ocaktan E. The prevalence of blindness and low vision in
older on diabetes mellitus and associated factors: a community-based study. Eur J
Ophthalmol 2004; 14(4): 298-305.
15.
Henricsson M| Nystrom L| Blohme G| Ostman J| Kullberg C| Svensson M| et al.
The incidence of retinopathy 10 years after diagnosis in young adult
people with diabetes: results from the nationwide population-based diabetes incidence
study in Sweden (DISS). Diabetes Care 2003; 26(2): 349-54.
16. Jenchitr
W| Samaiporn S| Lertmeemongkolchai P| Chongwiriyanurak T| Anujaree P| Chayaboon
D| et al. Prevalence of diabetic retinopathy in
relation to duration of diabetes mellitus in community hospitals of Lampang.
J Med Assoc Thai 2004; 87(11): 1321-6.
17.
Keen H| Lee ET| Russell D| Miki E| Bennett PH| Lu M. The appearance of
retinopathy and progression to proliferative retinopathy: the WHO multinational
study of vascular disease in diabetes. Diabetologia 2001; 44(Suppl 2): S22-30.
18. Krolewski AS| Warram JH. Epidemiology
of late complications of diabetes: In: Kahn CR| editor. Diabetes Mellitus. 13th
ed. Malvern: Lea & Febiger; 1994
p.606.
19.
Keein R. Incidence of retinopathy and associated risk factors from time of
diagnosis of insulin-dependent diabetes. Arch Ophtalmol 1997; 115: 351-356.
20.
Matthews DR| Stratton IM| Aldington SJ| Holman RR| Kohner EM. Risks of
progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure
control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004; 122(11):1631-40.